郝晓赛：

郝晓赛，北京建筑工程学院医疗建筑工作室主持人

我从学术角度与大家讨论一下绿色医疗建筑面临的一些困境。为什么要谈当代需求与困境呢？首先，我们知道绿色建筑并不是凭空想象出来的，而是用生态环境观去审视既有建筑、理解一些古老的建筑，然后从中拿出一些符合现代建筑理念的相关做法，进行新的诠释和提升，所以绿色建筑的发展完全是建立在现状的基础上。我曾经在中元做了9年的医院建筑，之前有同事提出一些问题，就像刚才赵老师讲的一些细节一样，主要是环境不合适，但还要硬着头皮继续做一些事情。

（结合案例）这是一个早期的投标，中标方案是一个基于元宝形的平面，当时由我代表中元去投标，我们做的功能设计非常好，但甲方就是不采用，他们只需要一个元宝形的设计，所以按照他们的想法做成这个样子就可以中标。我写博士论文的时候就从这点入手，考虑我们院建筑所需要面对的社会因素，究竟是什么原因造成医院建筑如此的现状呢？大家可以看一下这个图表，就是因为医院处在各种被动体系里面，不仅要应对一些医学的内容，而且需要应对社会的一些要求。很多环境不合适，但仍然是硬着头皮往下做，做了很多令人为难的事情。刚才赵老师也讲到，很多问题都是社会决定了我们的物质形态，所以我的演讲就想从这个角度入手，谈一谈医院绿色建筑面临的一些现状和困境。

首先要从国际和历史角度来谈，第二个是谈一些需求和困境，最后就是结语以及我个人的一些建议。我在英国的建筑研究所工作过一段时间，所以对那边医院建筑的设计研究发展了解比较多。举一个英国的例子，英国的低能耗医院、绿色医院建筑评估研究始于70年代末，这个研究完全是处于完整体系中的。我刚讲到，绿色医院绝不是凭空想象的，而是去审视其它现有的体系。我们国家现在这方面比较缺乏，需要在一个全系统中做体系研究。在英国，不仅要做研究，还要做一些实验，而绿色医院建筑研究的驱动力来源于石油危机。英国的医院是由政府建设、经营的，所以为了降低运营费用，他们启动了低能耗医院的建筑研究，建设了两个综合院实验项目，连续使用两年后，做了六本研究报告。从1979年启动到1997年研究报告最后一本出版完毕，历时10多年。2002年他们出台了一个低能耗评估工具，2008年被绿色建筑医疗评估手册取代，原因是原来只评估到设计阶段，而2008年出版的新的评估手册全部实现了从设计到施工全过程的评价机制，这是英国的一个发展。大家也可以看到，英国绿色医院的研究完全是由政府来推动，所以低能耗与绿色医院建筑研究作为这个体系中的一部分，充分吸收了体系中其它环节的营养。作为一个有机的组成部分，从规划开始他们就已经开始考虑建筑是否绿色、项目的环境如何，以及是否需要在该场所做医院，都从一个区域做建筑研究，并不是仅仅考虑医院单独的项目用地。因为医院建筑是24小时运转的，住院部等区域的能耗相当高，为了降低能耗，他们把医院的床位压缩，发展无病床医院，即努力发展日间诊疗中心，发展社区卫生中心这些低能耗建筑，然后把医院建筑的使用需求减到最小，这是他们的一个发展趋势。

接下来说一下荷兰，荷兰将卫生服务研究和建筑研究相结合，然后生成未来医院项目方案的一个很好的体系，也是基于理性研究的一个发展过程。荷兰最近提出来一个“核心医院”的概念，这在国际上是非常了不起的一个里程碑。核心医院的概念是这样的，基于研究发现，医院的核心区域基本在重症监护室这样的区域，而其它方面的工业类型区域，比如后勤部、洁净中心以及洗衣房之类的区域，他们把这些区域分类之后，核心区域的占比只有24%，所以希望核心区域集中在医院，其它部分分散成各个设施，这样的话就可以尽量减少用地压力、环境压力。所以我认为我们的医疗城要大爆炸，会分散到城市中去，形成这种人性化的又非常绿色节能的趋势。而且综合医院分散成一个核心医院之后，可以提高服务效率，看重门诊量、住院量、手术量等，现在要转换成一种核心医院，把核心的部分集中在一起。从历史的眼光来看，最早的医疗建筑叫做派生建筑，就是将神庙或寺院拿来用做医疗服务。随着时代的发展，慢慢就开始发展成为专门的医院建筑类型了。专业医疗建筑类型的第一阶段，最终的顶点就是大型综合医院，就是我们现在所处的情况。我们国家在发展很多大型综合医院，但缺乏一些社会协作，它是封闭的也是理性的，其特点主要体现在建造目的和医疗效益上。而我刚刚提到的英国和荷兰，他们已经发展到建筑的第二阶段，这个阶段应对的不仅仅是医疗卫生需求，还应对医疗体系的需求。所以这样的医院是开放性的，是社会协作的，比如无病房医院、核心医院的医疗设施发展规划就是这个思想的产物。而我们国家处在第一个阶段，只是针对卫生需求和体系需求，这样就产生了一系列的问题。举一个最小的例子，在我们国家六、七十年代经济困难时期和英国的一个比较，英国是全民医疗体制，中国是计划经济，也是有部分城市居民享受工费医疗的，所以拿来做一个比较。在经济困难时期，为了控制医院的成本，英国和中国的医疗建筑面积指标差不多，都是60-70平米，就是压缩整体的床位规模和床区的建筑面积。在设计重心方面，中国控制建设投资费用，压缩建筑规模和技术设备的力量；英国则是开展社会协作，已经开始整合区域的医疗资源了，将医院与社区保健服务相结合，共享后勤设施，开展一些理性的研究，通过设计减少运营费用，这个研究非常昂贵，但是他们认为非常有意义。另外就是由建设控制费用转向控制生命周期的这种运营费用，因为他们政府要负担运营成本，所以可以说是充分发挥了全民医疗体制的优势。比较遗憾的是，我们国家在计划经济体制时期没有实现这种资源的调控。英国完全是开放式的，如果区域需要就会增长，是完全模块式的。我们国家1964年建筑协会的设计竞赛中也提倡这种做法，要注意建筑面积的节约，但相应的一系列研究并没有提出来，这是比较令人遗憾的。

我之前做了一个需求调研，大概有529份调研问卷，有相当一部分比例的人认为医院建筑问题不重要，因为现在还是一个需求阶段。我刚才讲了医疗建筑设计是一个系统工程，我们急需解决设备运营维护的一些东西，去了解他们的需求，降低全寿命专区的运营费用，而设备的维护与使用只会发生在特定条件下，其需求的发生远远不如医疗服务。大家可以看一下这张照片，这是江西的一家三甲级老医院，它的医疗部分非常舒适，但是对于能耗部分、设备等工作用房就不用做得太好。这种情况其实在全国并不算罕见，我觉得应该是80%-90%，有些新建的医院会做一些改善，这座医院也是新建的，但是后面设备能耗运营部分完全处于一个被忽视的阶段。英国很早就考虑到建筑服务、设备服务以及设施维护服务的问题，因为他们要做全寿命周期的研究，所以已经把这些全都放在里面了，这是我们所欠缺的地方。

很多出在早期出国留学的人已经把其他国家医疗体系中很多优秀的东西回来介绍了，但是一直无法推行，因为社会环境完全不同，体制也不一样，部门合作性也不一样，所以很多国外先进的做法无法实施。另外，就是把我们专业的决策圈扩大，就是发挥我们建筑师在医疗建筑领域的影响力，这也是我的一点建议。

徐勤生：

徐勤生，医疗保健设施项目开发专家

我是医生出身，在医疗行业工作了将近20年。我认为医疗建筑到现在为止，只是满足小康，接下来也要有所变化。我们的第一个话题是国内医院建筑水平如何？与国际水平存在哪些差距？原因何在？我觉得两大体系决定了我们现代医疗建筑的水准，刚才郝老师实际上也提到了这个问题，就是我们的两大体系——工作体系和整个医院的建设体系，这是我们与国外的最大差距。比如绿色医院建筑，美国英国研究了很长时间，我们哪怕十个医院的数据都没见到，而且各自的出发点不同，有从医疗体系出发的，有从建筑体系出发的，包括现在借鉴国外LEED体系等，我觉得我们可以逐渐积累经验，包括数据的收集分析，并最终做成体系。但是现在国家在建筑节能体系上肯定要执行相关标准，而这不仅会涉及到设计师，而且也会涉及到材料工程等各个方面。国外也存在这个问题，医疗规划、功能、工艺和建筑之间如何结合。因为我曾经做过医院院长，知道医院管理的内容，所以比较关注体系。到后来，因为我对建筑特别喜欢，所以在工作开始时先不做任何定义，只要是我做的项目，首先得有建筑的美感，所以我现在做的方法是把医院设计按照公建的设计体系出发。举个例子，酒店设计是最容易做夸张设计的，但酒店背后必定有一个酒店管理公司的运营负责人全程跟踪，因为他们要求各方面要做出感觉出来，把建筑和功能完美结合。国外很资深的设计师做过几年工程后才敢于接触医疗建筑，因为医疗建筑需要设计师的建筑功底非常深厚。当然，国内也正在逐渐往这个方向发展，因为年轻设计师的设计思想往往愿意去做一些创新。然后是设计规范的问题，我非常同意赵主任的意见，所谓的医院建设标准的八项内容，主要的作用是让政府做批复用的。就刚才郝老师说的，荷兰医院核心区域占比24%那样，其实我们国内的比例与之也很接近，但现在的问题在于这个标准没有说明是新建医院还是改建医院。现在中国医院所面临的困难有几个方面：首先是老医院改造，新的规范是否适用于老医院改造值得商榷；其次，医院新区规划用地能给多少也是一个问题；另外，我们还忽略了专科医院。我觉得它实际上不应该是个规范，应该是个指南，当然如果硬要做规范的话，我觉得应该分为强制性和非强制性两种。最后谈一下发展方向，国内现在刚刚开始精细化设计，而国外很早就开始这个工作了，所以就给了设计师更大的创作空间。国外设计师做得确实很细致，但也并不是说国内设计师没有这个能力。此外，现在地级市医院面临的问题不仅是改造，而是土地利用、选址等一系列的问题。

郝晓赛：

刚才大家提到英国低能耗医院做了很多调研，而我们国家没有这个事情，我本人是国家绿色建筑标准编委会成员，在编制标准的过程中也要做一些调研的，但是寻找相关数据非常困难。所以我觉得应该先把标准制定出来，让大家有一个导向去留心、去积累这些数据。然后在这个过程中我们再找机会把这个数据库建立起来。另外就是您刚才提到的有些做建筑设计的人去管理医院，这种情况在国外比较多，在国内则是刚刚开始。中国之所以起步很晚，是因为没有在研究上的积累，专业人员很少，而工程量又是如此之大，希望以后也能得到各方面力量的支持。

Kiara：

Kiara，中国中元国际工程公司医疗设计所建筑师

因为医院所面对的都是病人或者病人家属，在墨尔本的一个医院，他们使用到了当代的一些艺术，色彩非常鲜艳，给人的感觉就不想中国传统那样很让人伤感。人生病的时候都不会很开心，我觉得可以把这家医院的理念扩大化，就是关于健康中心这种概念。医院的功能不仅是治疗，也可以是一个社交的活动场所，我们的思维可以发散一下，可以结合一些其它的功能去做，不要总孤立地去思考它的设计。

崔磊：

崔磊，中国建筑设计研究院建筑师

我们作为直接设计者，对现在方案的一些模式，包括对医疗建筑的模式有些自己的看法。因为我们现在这些年发展得很快，医疗建筑也很多，但是咱们国家的体制决定了医疗建筑更多的是由政府来主导，然后进行方案的投标。在选中中标单位以后，逐步与使用方和在建方进行沟通，然后逐步深入下去。这种模式也导致了一些弊端，比如现在方案投标的时间很短，我们也跟使用方没有任何的沟通和交流，这个方案要在很短的时间内去跟政府进行汇报，但往往参与评审的专家也很少是建筑师，更多的是医院使用方，也包括一些政府官员，基本是从他们的角度去评审各个方案的优劣。这个时候往往就决定了我们现在所看到的一些中标方案的类型，很多都是比较雷同，主要就是强调医院的功能性。

徐勤生：

是的，如果大家都套用一个方案，感觉没有亲切感，就是刚才外籍设计师说的那种感觉。另外，为什么很多设计方钟情于开发房产项目？因为房产项目我们感觉做起来很爽，就是投资人觉得什么好就可以做什么。但是政府的项目就很复杂，虽然征集很多方案，但最终没有一个很好的说法。

崔磊：

所以说医院的方案征集体制决定了我们建造出来的作品都是千篇一律的。我觉得医院首先还是建筑，应该将医院作为建筑作品来考量它的好坏，当然效果医院也是必不可少的一部分，因为医院毕竟是要产生社会效应的，所以应该在这两点上产生一种平衡。而现在大多数人可能只是注重了效率、注重了社会价值，而忽略了在建筑价值当中对人所产生的感受。往往这种感受不一定会增加项目造价，更多的是考验建筑师对这种空间的感受，这并不是说要用非常好的材料、设备。到项目实施的时候，对于现在的设计行业来讲，我觉得也是有所要求的，因为医院建筑毕竟不像是住宅、公建那样，它要求更加精细化，它的每一个部门和功能的要求都很精细。为什么说现在医院设计的深度达不到业主所需求的那种深度，首先我觉得作为建设师来讲也有要自省的地方，我们既然做医疗建筑，那么我们对这个医疗建筑内部的认识还没有达到一定的层次，并没有真正研究透彻，即便研究透彻了，也仅限于自己的一个认识，真正放到整体环境当中、放到每一个不同的部门中时，还会有一些特殊的要求。所以说在这方面可能也是需要我们再加强，这样的话也能够更好地在做一个好建筑作品的情况下，同时又能把使用效率和使用功能也做得更好。

褚正隆：

有一次我在单位吃饭的时候遇到了我们中元的孙宗列总建筑师，当时我跟他说实际上国内只有几家设计单位在做医疗项目的设计，如果大家说协商好“凡是征集方案没有最终结果的项目，我们联合起来都不去参加投标”，那么他们的项目就不能正常进行了。其实这对我们院来说是很容易的，但对一些民营企业而言可能不太容易，因为在经营方面的压力不同，有的时候即使有不合理的条件，可能也要硬着头皮去参加投标。

徐勤生：

我们部门是公司最年轻的部门，我到CCDI工作几乎是从零开始。实际上我们做的工作也很适合医院改造项目，在工作中，建筑师可以帮助我们做工程评价，包括现有医院建筑的整体评价等，而我们则可以从医疗内部资源上考虑如何帮助医院做一些重要的工作。我正在逐步建立一套策划评估体系，有的客户很认可，但最后还需要政府决策。

褚正隆：

非常赞同徐博士讲的这个模式，现在的医疗建筑设计是一个技术活，其实关键是前期的医疗策划，所以现在我们中元也在加强这方面的力量，包括医疗策划、咨询等。还是说一下我们去年做的通州中医院项目，这个项目也比较曲折，它之前是通州中医院，但隔年后被东直门医院收购，而且那个项目是新建成的，才投入运营一年，被收购之后隔年又要翻新。后来我们给他们做策划，分析门诊量，最后给他们一个合理的数据，共设置1000张病床。我们前期一直在做咨询，但是到后面的投标阶段，被区长一句就否决了。

崔磊：

说到投标，当时我们看了几个方案，但是最后中标的方案是我们认为是第一轮最不好的那个，当时专家评的是第五名。实际上，谁中标不是由使用方来决定的，而是谁投资谁来决定，所以还是体制来决定医院最后的方向。

徐勤生：

体系上我们改变不了，从我们自身来讲，我觉得有时候我们确实需要耐心，也需要从自身提高水平，最后总是有客户会欣赏你的。我们确实想做创新的形式，从绿色开始，全方位的去考虑，但是最后实施上确实有困难。我们也很想打破现有医院的这种格局，我认为早期中国医院也是学习国外的做法，比如苏式建筑有两类，一是军队建筑，比如302、309医院，另外一种是纯苏式建筑。我觉得现在有一个矛盾的地方，就是医院又想做环境又觉得容量不够，有时候很想做大，但又觉得运营成本很高。对于这个矛盾，我很想听听赵老师的看法。

赵奇侠：

为什么说房地产开发商做建筑乐此不疲呢？因为他们的投资是有回报的。我曾经写过一篇文章，用房地产估价的办法来管理医院项目。以我们医院为例，一个门急诊楼（包括病房）建了6年，因为大家不计成本，每年收入31亿元，1天的收入就在1000多万元以上，投资者是国家，我用的肯定是国家的管理。效益是可以计算出来的，我觉得我们这里肯定是上限了，因为门诊量非常大。包括去做电梯数据的采集，我们的电梯几乎不停，而一些地市医院的电梯几乎没人搭乘。现在我们国家医院投资由政府主导，投资是一方面，医院运营是一方面，遵守又是一方面。如果真是民营企业进入以后，一定会对国有医院有冲击，但之前为什么冲不动呢？因为我们国家的计划经济体制。我在2000年来到北医三院，当时在19个处长的工作汇报会上我说，我们的工程都是有时间的。实际上根本问题在于思维方式的不同，因为建筑师、规划师是“先控制、后局部、再细部”，由外而内看问题。

现在一些大医院的过度使用超出了它的成本，比如一家医院按每天7000-8000的门诊量设计，开业的时候如果门诊量达到了14000，翻一番，那么设计师之前做的所有的预测全部被超出，包括电梯，本来可以三个月维护一次，可能实际上三天就要维护一次，因为它在不停地运转，这就是过度使用。包括大门口车辆非常拥堵以及周边环境的过度使用，这些都是不得已的。举个例子，比如医院的急诊，大家认为急诊比例应该占到5%，但实际上始终没有上限，因为很多大医院都把头疼感冒的患者收到急诊，这样的话即使把整座医院都变成急诊可能还不够，这些都是管理方面的问题。现在需要设计师做些细节上的事情，包括电梯的布局等。

褚正隆：

刚才我们的外籍设计师说咱们这边是没有人来统计电梯数量的，他们那边就有专门的负责人。

赵奇侠：

对于电梯问题我颇有感触，其中也包括管理模式问题。比如探视问题，在我们北医三院，包括我自己去看病人的时候，如果不穿我的工作装是无法上去的，这就是一个管理的问题。如果对于探视问题管理不到位，那么病房电梯就永无休止。另外，在流程组织方面可以有意识地把探视时间分配到某一个时间段，一定要考虑到中国人。在医院的管理模式方面，包括我们的管理水平和人员素质都是不同的。比如三甲医院复审规定急诊、汇诊在几分钟内必须赶到现场，而现在电梯的速度就达不到，所以我们经常演练，因为很多问题是客观存在的，如果走步行梯的话，很多步行梯安装了门禁，只有遇到火灾的时候才能打开。